Perfil clínico de la fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Experiencia de un centro universitario / Clinical profile of postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery; Experience of a university center / Perfil clínico da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca; Experiência de um centro universitário

Resumen: Introducción: la fibrilación auricular (FA) es una complicación frecuente del posoperatorio de cirugía cardíaca (POCC). Internacionalmente se registra una incidencia de 30%, siendo su pico máximo entre el segundo y tercer día de posoperatorio; nuestro objetivo fue conocer los datos en nuestro centro. Método: se realizó un estudio de cohorte prospectivo, aprobado por el Comité de Ética institucional. Incluyó pacientes mayores de 18 años que recibieron cirugía cardíaca entre el 1o de enero y el 31 de diciembre de 2018 en un centro cardiovascular universitario. Se excluyeron aquellos pacientes con FA al momento de la cirugía. Se registraron variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias. Las variables continuas se presentaron como mediana e intervalo intercuartílico, las categóricas en valor absoluto y frecuencias relativas. La incidencia se calculó como número de casos nuevos/población total. Las asociaciones se evaluaron con chi cuadrado y Mann-Whitney test. Se realizó regresión logística univariada y multivariada. Se consideró significativo una p < 0,05. Resultados: se incluyeron 104 pacientes. Mediana de edad 66 años; 51% sexo masculino. La incidencia de FA en el POCC (FAPO) fue de 29%, con un máximo entre el segundo y tercer día, y una duración menor a 24 horas en 83% de los casos. La recurrencia durante el ingreso fue de 38%. Se utilizó amiodarona para tratamiento agudo de la FAPO en el 100% de los casos, betabloqueantes en 63%, digoxina en 7% y cardioversión eléctrica en 27%. Todos los pacientes se encontraban en ritmo sinusal al alta, y al mes de la cirugía en los 20 casos en que se realizó electrocardiograma. Las variables con asociación significativa en análisis univariado para riesgo de FAPO fueron edad (OR 1,07, IC 95%: 1,01-1,12 p=0,007) y enfermedad renal crónica (OR 3,75, IC 95%: 1,4-9,4 p=0,005). Un score de riesgo menor a 14 en el Multicenter Risk Index (OR 0,18, IC 95%: 0,34-0,93 p=0,04) y el tabaquismo resultaron "protectores" en el análisis univariado (OR 0,38, IC 95%: 0,14-0,98 p=0,048). En el análisis multivariado ninguna variable alcanzó significancia estadística. Se identificó asociación significativa entre FAPO y edema pulmonar (p<0,001), shock (p<0,04) e insuficiencia renal aguda (p<0,01). Los pacientes con FAPO tuvieron una mediana de 5 días más de hospitalización (p<0,0003). Conclusión: en la población estudiada se encontró una alta incidencia de FAPO. Se identificaron factores asociados a mayor riesgo de FAPO, así como asociación con otras complicaciones graves en el posoperatorio. Los resultados destacan la importancia de protocolizar el reconocimiento de los pacientes de riesgo así como su tratamiento.

Summary: Introduction: atrial fibrillation is a frequent postoperative complication of cardiac surgery. Internationally, an incidence of 30% is registered, being its maximum peak between the second and third postoperative day, however, we do not have data in our center. Method: a prospective cohort study was carried out, approved by the institutional ethics committee. It included patients over the age of 18 years, who received cardiac surgery between January 1 and December 31, 2018 at a university cardiovascular center. Those patients with AF at the time of surgery were excluded. Preoperative, operative, and postoperative variables were recorded. Continuous variables were presented as median and interquartile range, categorical variables in absolute value and relative frequencies. The incidence was calculated as the number of new cases / total population. Associations were evaluated with chi square and Mann Whitney test. Univariate and multivariate logistic regression was performed. A p <0.05 was considered significant. Results: 104 patients were included. Median age of 66 years, 51% male. The incidence of postoperative atrial fibrillation was 29%, with a maximum between the second and third day, and a duration of less than 24 hours in 83% of cases. Recurrence during admission was 38%. Amiodarone was used for acute treatment of postoperative atrial fibrillation in 100% of cases, beta-blockers in 63%, digoxin 7%, and electrical cardioversion in 26%. All the patients were in sinus rhythm at discharge and one month after surgery. Variables with a significant association in univariate analysis for postoperative atrial fibrillation risk were age (OR 1.07, 95% CI: 1.01-1.12 p = 0.007) and chronic kidney disease (OR 3.75, 95% CI: 1.4-9.4 p = 0.005). A risk score of less than 14 in the Multicenter Risk Index (OR 0.18; 95% CI: 0.34-0.93 p = 0.04) and smoking were "protective" in the univariate analysis (OR 0.38; 95% CI: 0.14-0.98 p = 0.048). In the multivariate analysis, no variable reached statistical significance. A significant association was identified between postoperative atrial fibrillation and pulmonary edema (p <0.001), shock (p <0.04) and acute renal failure (p <0.01). Postoperative atrial fibrillation patients had a median of 5 aditional days of hospitalization (p <0.0003). Conclusion: A high incidence of postoperative atrial fibrillation was found in the studied population. Factors associated with a higher risk of postoperative atrial fibrillation were identified, as well as an association with other serious complications in the postoperative period. The results highlight the importance of protocolizing the recognition of risk patients as well as their treatment.

Resumo: Introdução: a fibrilação atrial é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Internacionalmente, registra-se uma incidência de 30%, sendo seu ponto máximo entre o segundo e o terceiro dia de pós-operatório, no entanto, não temos dados a respeito do nosso centro. Método: foi realizado um estudo de coorte prospectivo, aprovado pelo comitê de ética institucional. O mesmo incluiu pacientes com idade superior a 18 anos, que receberam cirurgia cardíaca entre os dias 1ro de janeiro e 31 de dezembro de 2018 no centro cardiovascular universitário. Os pacientes com fibrilação atrial no momento da cirurgia foram excluídos. Foram registradas variáveis pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias. As variáveis contínuas foram apresentadas em mediana e intervalo interquartil, as variáveis categóricas em valor absoluto e frequências relativas. A incidência foi calculada como o número de novos casos / população total. As associações foram avaliadas com o teste do qui quadrado e teste de Mann Whitney. Foi realizada a regressão logística univariada e multivariada. Foi considerado significativo um p <0,05. Resultados: 104 pacientes foram incluídos. Idade média de 66 anos, 51% do sexo masculino. A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório foi de 29%, com um máximo entre o segundo e o terceiro dia,e uma duração inferior a 24 horas em 83% dos casos. A recorrência durante a internação foi de 38%. A amiodarona foi utilizada no tratamento em agudo da fibrilação atrial no pós-operatório em 100% dos casos, betabloqueadores em 63%, digoxina 7% e cardioversão elétrica em 26%. Todos os pacientes estavam em ritmo sinusal no momento da alta e um mês após a cirurgia. As variáveis com associação significativa na análise univariada para risco de fibrilação atrial no pós-operatório foram: idade (OR 1,07, IC 95%: 1,01-1,12 p = 0,007) e doença renal crônica (OR 3,75, IC 95%: 1,4-9,4 p = 0,005). Um score de risco menor que 14 no Multicenter Risk Index (OR 0,18; IC 95%: 0,34-0,93 p = 0,04) e o tabagismo foram "protetores" no univariado (OR 0,38; IC 95%: 0,14-0,98 p = 0,048). Na análise multivariada, nenhuma variável atingiu significância estatística. Foi identificada associação significativa entre a fibrilação atrial no pós-operatório e edema pulmonar (p <0,001), choque cardiogênico (p <0,04) e insuficiência renal aguda (p <0,01). Pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório tiveram uma mediana de 5 dias a mais de internação (p <0,0003). Conclusão: Foi encontrada alta incidência de fibrilação atrial no pós-operatório na população estudada. Foram identificados fatores associados a maior risco de fibrilação atrial no pós-operatório, bem como associação com outras complicações graves no pós-operatório. Os resultados destacam a importância de protocolar o reconhecimento de pacientes de risco e seu tratamento.

Prevalencia de septal pouch en una cohorte derivada para ecocardiograma transesofágico / Prevalence of septal pouch in a cohort derived for transesophageal echocardiography / Prevalência da bolsa septal em uma coorte derivada para ecocardiografia transesofágica

Resumen: Introducción: los defectos del septum interauricular (SIA) son frecuentes. En los últimos años se ha identificado una nueva entidad conocida comoseptal pouch (SP). Los datos sobre su prevalencia son escasos, estimándose entre 30%-50% en la población general. El rol como fuente de cardioembolia es discutido. Objetivos: el objetivo primario es determinar la prevalencia y caracterizar el SP; en forma secundaria, definir la variabilidad interobservador para su diagnóstico. Material y método: estudio observacional, descriptivo y analítico. Se reclutaron en forma prospectiva pacientes consecutivos derivados para ecocardiograma transesofágico (ETE) entre el 20 de abril de 2018 y el 30 de agosto de 2018. Se registraron datos patronímicos, antecedentes personales de accidente cerebrovascular (ACV), ritmo cardíaco y motivo del estudio. Se evaluó la presencia de SP y se caracterizó como left-sided septal pouch (LSSP) o rigth-sided septal pouch (RSSP); se midió profundidad, presencia de trombo en su interior y se completó el estudio ecocardiográfico. Las imágenes fueron evaluadas por dos ecocardiografistas ciegos entre sí. Las variables cualitativas se presentan en frecuencia relativa (FR); las cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se realizó test de chi cuadrado para evaluar la asociación entre la presencia de SP y la presencia de ACV o de FA. La reproducibilidad del diagnóstico de SP fue evaluada por índice Kappa. Resultados: se incluyeron 50 sujetos. La prevalencia de SP fue de 0,5 (FR), 0,46 LSSP y 0,04 RSSP. El índice Kappa interobservador para el diagnóstico fue 0,68, error estándar 0,14, con 84% de acuerdo. Catorce sujetos tenían antecedente de ACV, en nueve de ellos se diagnosticó SP (chi cuadrado p=0,21); 18 pacientes tenían fibrilación auricular/flutter, la mitad de ellos tenía SP (chi cuadrado p=1). Conclusión: la prevalencia de SP fue de la mitad de la población, predominando ampliamente el LSSP, con buena reproducibilidad en su diagnóstico. Se trata de un hallazgo subdiagnosticado; interesa continuar investigando su posible asociación con ACV.

Summary: Introduction: the interatrial septum defects are frequent. A new entity has recently been identified, known as septal pouch. Prevalence data in general population is scarce, and is estimated between 30%-50%. The role as a source of cardioembolism is unclear. Objectives: the primary objective is to determine the prevalence and characterize the septal pouch; secondarily to define the interobserver variability for the diagnosis. Material and methods: observational, descriptive and analytical study. Consecutive patients were recruited for transesophageal echocardiography between 4/20/2018 and 8/30/2018. We recorded patronymic data, personal history of stroke, heart rate, and the reason for the study. The presence of septal pouch was defined and characterized as left-sided septal pouch or rigth-sided septal pouch; depth was measured, presence of thrombus inside and echocardiographic study measures were completed. The images were evaluated by two blind echocardiographers. The qualitative variables are presented in relative frequency (RF), the quantitative variables in median and interquartile interval. Chi square test was carried out. The reproducibility of the diagnosis of septal pouch was evaluated by Kappa index. Results: 50 subjects were included. The prevalence of septal pouch was 0.5 (RF), 0.46 left-sided septal pouch and 0.04 rigth-sided septal pouch. The interobserver Kappa index for diagnosis is 0.68, standard error 0.14, with 84% agreement. 14 subjects had stroke, in 9 of them septal pouch was diagnosed (chi square p=0.21); 18 patients had atrial fibrillation or flutter, half of them had septal pouch (chi square p=1). Conclusion: the prevalence of septal pouch was half of the population, predominantly the left-sided septal pouch, with good reproducibility in diagnosis. It is an underdiagnosed finding; further investigation is necessary to assess its relation to stroke.

Resumo: Introdução: os defeitos do septo interatrial são freqüentes. Nos últimos anos, uma nova entidade conhecida como bolsa septal foi identificada. Dados sobre prevalência são escassos, estimados em 30%-50% na população geral. O papel como fonte de cardioembolismo é discutido. Objetivos: o objetivo primário é determinar a prevalência e caracterizar a bolsa septal; secundariamente definir a variabilidade interobservador para o seu diagnóstico. Material e métodos: estudo observacional, descritivo e analítico. Consecutivos pacientes foram recrutados para ecocardiograma transesofágico entre 20/4/2018 e 30/08/2018. Registramos dados patronímicos, histórico pessoal de acidente vascular cerebral, frequência cardíaca e o motivo do estudo. A presença de bolsa septal foi definida e caracterizada como bolsa septal esquerda ou bolsa septal direita; a profundidade foi medida, a presença de trombo no interior e o estudo ecocardiográfico foram concluídos. As imagens foram avaliadas por dois ecocardiografistas cegos. As variáveis qualitativas são apresentadas em frequência relativa (FR); os quantitativos em mediana e interquartil intervalo. O teste do qui quadrado foi realizado. A reprodutibilidade do diagnóstico de bolsa septal foi avaliada pelo índice Kappa. Resultados: 50 sujeitos foram incluídos. A prevalência de bolsa septal foi de 0,5 (FR), 0,46 bolsa septal esquerda e 0,04 bolsa septal direita. O índice Kappa interobservador para diagnóstico é 0,68, erro padrão 0,14, com 84% de concordância. 14 sujeitos apresentaram acidente vascular cerebral, em 9 deles foi diagnosticada bolsa septal (qui-quadrado p=0,21); 18 pacientes apresentaram fibrilhação auricular / flutter, metade deles com bolsa septal (qui quadrado p=1). Conclusão: a prevalência de bolsa septal foi metade da população, predominantemente a bolsa septal esquerda, com boa reprodutibilidade em seu diagnóstico. É um achado subdiagnosticado; é interessante para continuar investigando sua possível associação com acidente vascular cerebral.

Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos / Cardiotoxicity due to trastuzumab in patients with breast cancer. Case series / Cardiotoxicidade devido ao trastuzumab em pacientes com câncer de mama. Série de casos

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Summary: Background: trastuzumab-induced cardiac dysfunction is a manifestation of cardiotoxicity, usually reversible, transient and dose independent. Its early detection by transthoracic echocardiogram allows the modification of therapeutic schemes and the initiation of cardioprotective drugs. Objective: to evaluate the presence of trastuzumab cardiotoxicity manifested as left ventricular dysfunction assessed by transthoracic echocardiogram and its evolution with trastuzumab suspension and initiation of cardioprotective drugs. Material and methods: observational study; case series. We retrospectively selected patients who started treatment with trastuzumab for breast cancer, with at least 5 consecutive transthoracic echocardiograms and who met trastuzumab-induced cardiac dysfunction criteria defined as the relative reduction of the left ventricular ejection fraction > 10% with respect to the baseline, with final value <53%. Age, stage of the disease, cardiovascular risk factors , number of trastuzumab cycles, exposure time, left ventricular ejection fraction, reduction percentage and time to normalization were recorded. Left ventricular ejection fraction was calculated by the Simpson method. The numerical variables are expressed as median and range. Results: of a total of 43 patients at risk of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, during the period 2014-2017, results of the eight cases that met the inclusion criteria are shown. All were asymptomatic. Baseline left ventricular ejection fraction was: 63% (55-65), at the time of trastuzumab-induced cardiac dysfunction: 49% (45-52) and percentage of decrease: 22.5% (16.1 -26.2). All the patients temporarily suspended trastuzumab and they initiated enalapril (losartan if there was intolerance) and carvedilol. Left ventricular ejection fraction normalization occurred in all patients. The time between ventricular dysfunction and normalization of left ventricular ejection fraction was 49.5 days (28-166). The ventricular dysfunction appeared early in 2 patients (cycles 5 and 6 of trastuzumab) and in the rest, between cycles 10 and 15. The patients with early manifestation had a delayed recovery of left ventricular ejection fraction (119 and 166 days respectively). After normalization of ventricular dysfunction, all patients restarted treatment with trastuzumab while maintaining cardioprotective treatment. Conclusions: in this number of cases, we observed two different patterns of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, one with earlier manifestation and greater delay in left ventricular ejection fraction recovery. Cardiac dysfunction was reversible and all patients could continue treatment. It is the intention of the working group to continue investigating on this topic through observational cohort and randomized clinical studies to analyze the risk factors for the development of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, as well as eventual preventive measures.

Resumo: Introdução: a disfunção ventricular devida ao trastuzumab é uma manifestação de cardiotoxicidade com lesão geralmente reversível, transitória e dose independente. Sua detecção precoce pelo ecocardiograma transtorácico permite a modificação de esquemas terapêuticos e o início de drogas cardioprotetoras. Objetivo: avaliar a presença de cardiotoxicidade do trastuzumab manifestada como disfunção do ventrículo esquerdo no ecocardiograma transtorácido e sua evolução frente à suspensão do trastuzumab e início de drogas cardioprotetoras. Material e métodos: estudo observacional; série de casos. Selecionamos retrospectivamente pacientes que iniciaram o tratamento com trastuzumab para câncer de mama, com pelo menos 5 ecocardiogramas consecutivos e que preencheram os critérios do disfunção do ventrículo esquerdo definidos como a redução relativa da fração de ejeção >10% em comparação com linha de base, com valor final: <53%. Idade, estágio da doença, fatores de risco cardiovascular , número de ciclos de trastuzumab, tempo de exposição, fração de ejeção, percentual de redução e tempo para normalização foram registrados. A fração de ejeção foi calculada pelo método de Simpson. As variáveis numéricas são expressas como mediana e intervalo. Resultados: de um total de 43 pacientes em risco de disfunção ventricular, durante o período de 2014-2017, os resultados dos oito casos que preencheram os critérios de inclusão são mostrados. Os pacientes eram assintomáticos na área cardiovascular. Linha de base de fração de ejeção: 63% (55-65), quando disfunção ventricular: 49% (45-52), e declínio percentual: 22,5% (16,1-26,2). Todos suspenderam temporariamente o trastuzumab e iniciaram o enalapril (losartan se houve intolerância) e carvedilol. A normalização da fração de ejeção ocorreu em todos os pacientes. O tempo entre o disfunção ventricular e a normalização foi de 49,5 dias (28-166). O disfunção ventricular é expressa em ciclos 5 e 6 de trastuzumab em 2 pacientes e no resto entre os ciclos 10 e 15. Os pacientes com manifestação precoce levaram mais tempo para se recuperar (119 e 166 dias, respectivamente). Após a normalização da fração de ejeção o tratamento com trastuzumab continuou mais o tratamento cardioprotetor. Conclusões: nesta série de casos, observamos dois padrões diferentes de disfunção ventricular devida ao trastuzumab, um mais precose e com mais atraso na recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular devida ao trastuzumab foi reversível e todos os pacientes puderam continuar o tratamento. É a intenção do grupo de trabalho para continuar investigando através de estudos de coorte observacionais e ensaios clínicos randomizados para analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção ventricular devida ao trastuzumab e possíveis medidas preventivas.

34. Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos

Antecedentes: la disfunción ventricular por trastuzumab (DV-TTZ) es una manifestación de cardiotoxicidad con injuria habitualmente reversible, transitoria y dosis independiente. La detección precoz de DV-TTZ mediante ETT permite la modificación de esquemas terapéuticos y el inicio de fármacos cardioprotectores. Objetivo: evaluar la presencia de cardiotoxicidad por trastuzumab (TTZ) manifestada como disfunción del VI evaluada por ETT y su evolución frente a la suspensión de TTZ e inicio de fármacos cardioprotectores. Material y método: serie de casos. Se seleccionaron retrospectivamente pacientes que iniciaron tratamiento con TTZ por cáncer de mama, con al menos 5 ETT consecutivos y que cumplieran criterios de DV-TTZ definida como la reducción de la FEVI > 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53%. Se registraron la edad, estadio de la enfermedad, factores de riesgo CV, número de ciclos de TTZ y FEVI. Se calculó la FEVI mediante método de Simpson o estimación visual. Las variables numéricas se expresan como mediana y rango. Resultados: de un total de 43 pacientes con riesgo de DV-TTZ, 2014-2017, se muestran resultados de los ocho casos que cumplieron criterios de inclusión. Todas asintomáticas en la esfera CV. FEVI basal 62,5% (55,0-65,0), FEVI al momento de DV-TTZ 48,8% (45,0-52,0) y porcentaje de descenso -22,6% (-26,2-16,1). Todas suspendieron transitoriamente TTZ e iniciaron enalapril (losartán si hubo intolerancia) y carvedilol. La normalización de la FEVI ocurrió en 7/8 pacientes. El tiempo entre la DV-TTZ y la normalización de la FEVI fue de 50 días (28-166). La DV-TTZ se manifestó precozmente en 2 pacientes (ciclo 5 y 6 TTZ) y en el resto entre los ciclos 10 y 15. Las pacientes con manifestación precoz demoraron más en recuperar la FEVI (119 y 116 días respectivamente). Las pacientes que normalizaron la FEVI continuaron el tratamiento con TTZ manteniendo tratamiento cardioprotector. Conclusiones: en esta serie de casos observamos dos patrones diferentes de DV-TTZ, uno más precoz con mayor retardo en la recuperación de la FEVI. Es intención del grupo de trabajo continuar investigando mediante estudios observacionales de cohorte y estudios clínicos randomizados para conocer los factores de riesgo para el desarrollo de DV-TTZ, así como posibles medidas de prevención.

37. Strain auricular izquierdo por speckle tracking: protocolo para su estudio y creación de modelo para análisis segmentario

Antecedentes: el strain auricular izquierdo reservorio (SAIR) nos da información adicional respecto a la función auricular izquierda y presiones de llenado del VI. También predice eventos adversos (IC, FA). No existen publicaciones que protocolicen el método, y la evidencia disponible es dispar por diferencias en su metodología. Luego de una extensa revisión bibliográfica y en base a la experiencia de nuestro grupo de trabajo proponemos un protocolo para su estudio. Objetivo: protocolizar la medición del SAIR con Speckle Tracking. Familiarizar al ecocardiografista con esta nueva técnica. Material y método: se realizó una extensa revisión bibliográfica. Se adquirieron imágenes de ETT de pacientes de la cohorte poblacional GEFA-HT-Uy. Se realizó posproceso de las imágenes en Echopac mediante Q Analysis, utilizando Speckle Tracking. Durante un año se desarrolló la técnica realizando múltiples mediciones de Strain auricular reservorio por dos investigadores clínicos, con avanzado nivel técnico en ecocardiografía (nivel 3). Se realizaron tres medidas por paciente, normatizando la medición en base a ensayo y error. Se creó un modelo de análisis segmentario de aurícula izquierda (tipo "bull eye"). Posteriormente se confeccionó un protocolo detallado para el estudio del SAIR gatillado por onda R, el cual proponemos presentar en el Congreso Uruguayo de Cardiología. Resultados: se adquirieron imágenes de 52 pacientes, 28 mujeres. Se realizaron 156 medidas de Strain auricular, tres por paciente. Se elaboró un protocolo que estandariza la medida, gatillada por onda R. En base a este protocolo hemos estudiado la reproducibilidad de la medición del SAIR, ensayo que se presenta en forma separada. Conclusiones: se desarrolló un modelo inédito de análisis segmentario de la aurícula izquierda. Se estandariza medición del SAIR mediante Speckle Tracking. Esto permite desarrollar líneas de investigación en función auricular con este método innovador.

29. Multimodalidad de imagen en dos casos de sarcoidosis cardíaca

Historia clínica: la sarcoidosis cardíaca presenta tres etapas fisiopatológicas (FSP): edema, infiltración y fibrosis. Las nuevas técnicas de imagen (strain longitudinal global SLG por ETT, CR y PET) permiten detectar precozmente el compromiso cardiovascular. Caso 1: 53 años, mujer, sarcoidosis sistémica en pulmón y piel en tratamiento con corticoides. Asintomática a nivel cardiovascular. ETT de control mostró afinamiento del septum basal y disquinesia a ese nivel. Se observó caída del SLG -12% con FEVI normal y a nivel del septum basal SL positivo de 1,4%. La CR en modo cine reveló iguales alteraciones sectoriales, la secuencia en T2 no mostró edema y presentó realce tardío (RT) positivo intramiocárdico inferolateral. Caso 2: 37 años, mujer, diagnóstico de sarcoidosis en piel y ganglionar; asintomática a nivel cardiovascular. El ETT mostró afinamiento con disquinesia del septum basal, FEVI normal y SLG normal pero strain disminuido (-16%) a nivel septal basal. En la CR el modo cine reveló las mismas alteraciones sectoriales en el septum basal pero sin edema en la secuencia T2 ni fibrosis en la secuencia de RT. Pruebas complementarias: Caso 1: CR secuencia RT que muestra fibrosis intramiocárdica en el sector inferolateral. Caso 2: SLG que muestra la caída del strain en el sector septum basal. Evolución clínica: nada a destacar. Diagnóstico: sarcoidosis cardíaca. Discusión: según la FSP podemos ver en etapas precoces (edema e infiltración) en el ETT un engrosamiento o adelgazamiento regional sin respetar territorio vascular siendo el sitio más frecuente el septum basal, SLG descendido y disfunción diastólica. En la CR se pueden ver alteraciones en la secuencia T2: hiperintensidad de la señal intramiocárdica de morfología nodular (edema). En las etapas tardías (fibrosis) en el ETT se observan aneurismas de la pared basal del septum y deterioro significativo de la FEVI y en la CR fibrosis con RT intramiocárdico (más frecuente en sectores basal e ínfero-lateral del VI). En el caso 1 completamos el compromiso cardíaco basados en la multimodalidad de imagen. El caso 2 presentó signos sugestivos en el ETT de compromiso cardíaco no demostrándose en la secuencia de edema ni RT, planteándonos valorar el compromiso mediante otra técnica de imagen como el PET.

47. Síndrome platipnea ortodeoxia por foramen oval permeable luego de implante de stent en aorta torácica

Historia clínica: varón de 70 años con antecedente de ACV sin secuelas neurológicas. Niega otros factores de riesgo CV y presenta un examen físico normal. En valoración por su ACV se solicitan estudios complementarios. Pruebas complementarias: Doppler de vasos de cuello sin ateromatosis significativas. ETT: FEVI 45%, hipoquinesia inferior y biauriculomegalia leve. Rx de tórax: mediastino ensanchado a nivel superior. TAC de aorta: aneurisma sacular en arco aórtico. Evolución clínica: se decide reparación endovascular mediante implante percutáneo de un stent multicapa diversor de flujo (40 mm de diámetro por 38 cm de largo) desde la aorta ascendente a la aorta abdominal. Luego de finalizado dicho procedimiento instala rápidamente insuficiencia respiratoria severa que requiere ventilación invasiva e ingreso a CTI por 48 horas. Se realiza nueva TAC en la que no se identifican complicaciones vinculadas al procedimiento, descartando oclusiones arteriales, tromboembolismo pulmonar y neumotórax. En la evolución presenta mejoría paulatina desde el punto de vista respiratorio por lo que se extuba e ingresa a la unidad cardiológica. Se constata saturación de oxígeno en decúbito dorsal de 97% con máscara de flujo libre 5 l/min y semisentado de 87% (confirmado por gasometría). Se sospecha síndrome platipnea ortodeoxia, solicitándose ETE que muestra gran aneurisma del septum interauricular con marcada excursión hacia ambas aurículas, separación de ambas láminas del septum interauricular con flujo derecha izquierda, pasaje masivo de burbujas de derecha a izquierda potenciada con maniobra de Valsalva y válvula de Eustaquio prominente. Evoluciona con mejoría gradual y diminución de la diferencia de oxemia posicional. Diagnóstico: se plantea síndrome platipnea ortodeoxia secundario a endoprótesis aórtica. Discusión: el síndrome de platipnea ortodeoxia es una causa poco habitual de disnea e hipoxemia. En este paciente la patogenia probablemente se deba a un fenómeno mecánico al momento del implante del stent aórtico que determinó una modificación en la posición de las estructuras cardíacas. En un paciente con foramen oval permeable no diagnosticado previamente y con una válvula de Eustaquio prominente, se favoreció el direccionamiento de flujo de derecha a izquierda. La compresión de la AD en bipedestación facilitaría el pasaje dinámico de flujo entre las aurículas aumentando el shunt intracardíaco.

Utilidad del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular / Usefulness of the SAMe-TT2R2 score in the control of oral anticoagulation with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation

Antecedentes: la prevención de eventos tromoboembólicos mediante anticoagulación oral es uno de los principales objetivos en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) no valvular, pudiendo utilizarse tanto fármacos antivitamina K (AVK), como warfarina y anticoagulantes orales directos (ACOD). La warfarina ofrece su mayor eficacia y seguridad cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TTR) es mayor de 65%-70%. El score SAMe-TT2R2 fue desarrollado como herramienta para intentar predecir la respuesta al tratamiento anticoagulante con fármacos AVK. Los pacientes con un puntaje favorable (0-1 punto) tendrían una buena respuesta al tratamiento y por lo tanto un TTR adecuado, mientras que un puntaje desfavorable (2 puntos) permitiría predecir un TTR inadecuado, identificando pacientes que requieren intervenciones adicionales para optimizar la calidad de anticoagulación o que serían mejores candidatos a ACOD. Objetivo: evaluar la utilidad del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes portadores de FA no valvular. Método: estudio retrospectivo de 115 pacientes ambulatorios con FA no valvular, anticoagulados con warfarina entre el 1° de junio de 2012 y el 31 de junio de 2014. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), comorbilidades, fármacos concomitantes, score CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Se calculó el TTR individual mediante método de Rosendaal y se calculó el score SAMe-TT2R2. Se utilizó el test de t para comparación de medias y el test de chi² para análisis de variables categóricas. Se consideró significativo un valor p<0,05. Resultados: la media de edad fue de 71,0±9,8 años, sexo masculino 52,2%. Comorbilidades asociadas fueron: hipertensión arterial (HTA) 82,6%, cardiopatía isquémica 24,3%, diabetes mellitus 18,3%, ataque cerebrovascular previo 10,4%, tabaquismo 6,1% y ex tabaquista 30,4%, consumo concomitante de tres o más fármacos 87,0%. La media de FEVI fue de 48,3±12,4%, score CHA2DS2-VASc 3,6±1,2 puntos y score HAS-BLED 1,8±0,9 puntos. La media de TTR calculada fue de 54,9±21,6% y solamente 37 pacientes (32,2%) tuvieron un TTR 65%. El score SAMe-TT2R2 tuvo una media de 1,8±1,0 puntos, 45 pacientes (39,1%) tuvieron un puntaje favorable a warfarina (0-1 punto) y 70 pacientes (60,9%) un puntaje desfavorable (2 puntos). No hubo diferencia significativa en la media de TTR según la categoría de SAMe-TT2R2 (53,0±23,7% vs 56,2±20,2%, p=0,447). Tampoco se encontró asociación entre un score SAMe-TT2R2 favorable a warfarina y un TTR 65% (33,3% vs 31,4%, p=0,831). Conclusión: en la población estudiada no hubo diferencia en la calidad de la anticoagulación oral con warfarina entre las categorías (favorable y desfavorable) del score SAMe-TT2R2.

Background: prevention of thromboembolic events is the main objective of oral anticoagulation treatment in non-valvular atrial fibrillation (AF) and either oral anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA), like warfarin, or direct oral anticoagulants (ACOD) can be used. When warfarin is used, a time in therapeutic range (TTR) >65- 70% offers the best efficacy and safety. The SAMe-TT2R2 score has been developed as a tool to predict the response to VKA. A favorable SAMe-TT2R2 score (0-1 point) can identify patients that respond adequately to VKA and will have a better TTR, whilst a not favorable SAMe-TT2R2score (2 points) associates with poor TTR, needing additional therapies to optimize anticoagulation quality control or would be better candidates to direct oral anticoagulants (ACOD) Objective: assess SAMe-TT2R2 score value in anticoagulation quality control of patients with non-valvular AF treated with warfarin. Method: retrospective study of 115 ambulatory patients with non-valvular AF receiving oral anticoagulation treatment with warfarin, from June 1st 2012 to June 31st 2014. Analyzed variables were age, sex, left ventricle ejection fraction (LVEF), comorbidities, number of concomitant drugs, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Rosendaal method was used to calculate the individual TTR. Student T test was used to compare mean values and X2 test for categorical variables. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: mean age was 71.0 ± 9.8 years, 52.2% were male, most frequent comorbidities were: hypertension 82.6%, ischemic heart disease 24.3%, diabetes mellitus 18.3%, cerebrovascular disease 10.4%, smoking 6.1% and former smoking 30.4%, concomitant use of 3 or more drugs 87%. Mean LVEF was 48.3 ± 12.5 %, CHA2DS2-VASc Score 3.6 ± 1.2 points and HAS-BLED Score 1.8 ± 0.9 points. Mean TTR was 54.9 ± 21.6% and only 37 patients (32.2%) had a TTR  65%. Mean SAMe-TT2R2 score was 1.8 ± 1.0 points, a warfarin-favorable score (0-1 point) was found in 45 patients (39.1%) and 70 patients (60.9%) had a non-favorable score (2 points). No significant mean TTR difference was found among SAMe-TT2R2 categories (53.0 ± 23.7% vs. 56.2 ± 20.2%, p=0.447). No association between a favorable SAMe-TT2R2 Score and a high TTR (65%) was found (33.3 vs. 31.4%, p=0.831). Conclusion: no difference in anticoagulation quality control was found among favorable and non-favorable SAMe-TT2R2 score categories.

Calidad de la anticoagulación oral con warfarina en una policlínica de cardiología: porcentaje de tiempo en rango terapéutico / Quality of oral anticoagulation with warfarin in a polyclinic of cardiology: percentage of time in therapeutic range

Introducción: la eficacia terapéutica y seguridad de la warfarina en prevención de trombosis en pacientes con fibrilación auricular (FA)/flutter y/o prótesis valvulares depende del adecuado nivel de anticoagulación, valorado mediante mediante la relación normalizada internacional o international normalized ratio (INR) (INR). El porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) valora la calidad de la anticoagulación con warfarina y se vincula inversamente con la incidencia de complicaciones trombóticas o hemorrágicas. Objetivos: valorar la calidad de anticoagulación oral con warfarina a través del análisis del TRT en la policlínica de cardiología. Identificar factores asociados a un adecuado nivel de anticoagulación (TRT ³ 65%). Material y método: estudio retrospectivo, observacional y analítico de una cohorte de 117 pacientes anticoagulados con warfarina entre el 1º de junio de 2012 y el 31 de julio de 2013. El TRT individual se calculó mediante método de Rosendaal (interpolación lineal). Las variables analizadas fueron: edad, sexo, indicación de anticoagulación, nivel de instrucción, grado de adherencia, situación familiar, comorbilidades y número de fármacos concomitantes. Resultados: la media de edad fue de 67 ± 14 años, sexo femenino 62%, anticoagulación por FA 63% y por válvula mecánica 37%. La media de TRT fue de 56,6%. Solo el 38% de los pacientes tuvieron una media de TRT adecuada (³ 65%) y esta se asoció de forma positiva a un rango etario entre 50-74 años (70,5%) (p = 0,04) y al uso concomitante de tres o más fármacos (79,5%) (p = 0,044). Conclusión: la media de TRT estuvo por debajo del nivel definido como adecuada calidad de anticoagulación. Una adecuada anticoagulación se asoció a menor edad y uso de tres o más fármacos. Estos resultados constituyen la base para el desarrollo de estrategias futuras para una mejor asistencia.

Background: the efficacy and safety of warfarin in preventing thrombosis in patients with atrial fibrillation/flutter or prosthetic valves depends on adequate anticoagulation levels expressed as INR (International Randomized Ratio). The percentage of time in therapeutic range (TTR) assesses the quality of warfarin anticoagulation and is inversely associated with the presence of thrombotic or hemorrhagic complications. Objective: to assess the quality of anticoagulation through analysis of TTR. Identify factors associated with an adequate level of anticoagulation (TTR³65%). Method: observational, retrospective and analytic study of a cohort of 117 patients anticoagulated with warfarin from June 1, 2012 to July 31, 2013. The individual TTR was calculated using Rosendaal method (linear interpolation). The variables analyzed were age, sex, indication for anticoagulation, level of education, degree of adherence, family status, comorbidities and number of concomitant drugs. X² test was used for statistical analysis of categorical variables. Result: mean age was 67 ± 14 years, 62 % were female and indication for anticoagulation was FA in 63% and mechanical valve in 37% of patients. The mean TTR was 56,6%. Only 38% had an adequate TTR and it was associated with age between 50-74 years (70.5%) (p=0,04) and concomitant use of 3 or more drugs (79.5%) (p=0,044). Conclusion: The mean TTR was below the value defined as good control. Better control was associated with younger age and use of three or more drugs. These results support the development of strategies for a better quality of assistance.

Humoral Response against Native Plasmodium berghei Hemozoin and Synthetic Hemozoin in BALB/c Mice.

Aims: Malaria is a disease caused by protozoan parasites of the genus Plasmodium. One of the malaria mechanisms of adaptation to the host is the digestion of hemoglobin by the trophozoite stage. This mechanism provides the amino acids needed by the parasite and is carried out during the erythrocytics schozogony phase, which results in the formation of in soluble pigment crystals named hemozoin (Hz). Hz is responsible for many of the immune pathological complications of malaria, given that this pigment accumulates in various organs in severe cases of the disease. Here, we evaluated the humoral response in BALB/c mice against native Plasmodium berghei Hz (PbHz) and synthetic Hz (SHz). Place and Duration of Study: Laboratory of Immunology of Infection Diseases. Department of Cell Biology, Simón Bolívar University, Caracas, Venezuela. This study was performed between January 2012 and June 2012. Methodology: We determined the humoral response of SHz and PbHz by an enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), using hyper-immune sera from mice experimentally infected with P. berghei or Plasmodium yoelii. In addition, SHz was evaluated as antigen by Western Blot and dot-ELISA. Results: When SHz was employed as antigen, we showed by indirect ELISA that the sera from mice immunized with SHz generated higher titers than sera obtained from mice infected with either Plasmodium species. Moreover, the sera from human infections also recognized SHz as antigen, but showed a better recognition by dot- ELISA or Western Blot than by indirect ELISA. Conclusion: In summary, our results indicated that SHz can be used as a rapid and successful diagnostic antigen for natural malaria infections by indirect ELISA, dot-ELISA and Western Blot techniques.